María Asunción Acosta Mérida

• Premio Beca Especial de Investigación Santiago González-Jaraba GANADORA
• Proyecto:  National Multicenter Cohort Study of ROBOTAssisted Gastrectomy Versus Laparos in Gastric Cancer. (ROBOTAG Study). Estudio Nacional Multicéntrico de Cohortes sobre la Gastrectomía Asistida por Robot versus Laparoscopia en el Cáncer Gástrico. ROBOTAG.
• Modalidad: Investigación por equipos
• Importe de la beca: 6.000€

• María Asunción Acosta Mérida (investigadora principal), especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo en el Hopsital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
• Miembros del equipo:
  Raquel Bañolas Suárez
  Joaquín Marchena Gómez
  Carlos Fernández Quesada
  José Antonio Casimiro Pérez
  María del Mar Callejón Cara
  Luis Piñero González

¿Qué supone para ti, personalmente, haber ganado esta beca? 
Ganar esta beca supone para mí, personalmente, un premio a la perseverancia y al esfuerzo que implica la elaboración de un proyecto de esta envergadura; y también la oportunidad de poder hacerlo realidad. Este estudio surge en un momento trascendental para la cirugía, que está revolucionando todos los campos de la ciencia, y que incluso ha hecho nacer la que se ha denominado “la era de la Cirugía Digital o Cirugía 4.0”, donde la tecnología va a una gran velocidad, sin que apenas dé tiempo a auditar tantas transformaciones. Ante esta insólita encrucijada, he querido tomar las riendas y explorar este campo aún apenas escrutado por la ciencia, que trascienda de nuestro entorno canario, y se extienda como un gran proyecto nacional. Creo firmemente que se trata de un estudio con relevancia clínica, que busca respuestas científicas de utilidad para nuestros pacientes y también para el sistema sanitario. Quiero agradecer y destacar, como investigadora, la enorme importancia de esta beca, que va más allá del valor económico, necesario por otra parte, y que constituye una apuesta decidida por la INVESTIGACIÓN, “con mayúsculas”, como seña de identidad de nuestro Colegio de Médicos.

¿Y profesionalmente?
Ganar esta beca supone para mí, desde el punto de vista profesional, el reconocimiento por parte del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas y de la comunidad científica que representa, de nuestra labor al servicio de los pacientes, buscando la excelencia desde nuestras instituciones canarias, y dándole a los pacientes de nuestra comunidad la mejor asistencia sanitaria posible, ganándonos cada día su confianza en nosotros. Me siento orgullosa de fromar parte de un grupo de profesionales que pretende poner nuestra sanidad al máximo nivel y promocionar la calidad de ésta fuera de nuestras fronteras. Sin embargo, observo con tristeza la gran dificultad para los clínicos, y sobre todo para los cirujanos, a la hora de poder llevar a cabo investigación prospectiva trascendente de carácter clínico, aun cuando la relevancia de la misma sea indiscutible. Nuestra labor asistencial es ingente y la generación de nuestros casos para investigación requiere una gran implicación personal y sacrificio, sin ningún tipo de ayuda económica y con la lentitud y dificultad añadida que deriva de tener que actuar quirúrgicamente sobre cada uno de los pacientes de inclusión del estudio. Esta es una de las potentes razones de hoy en día para unirnos con otros cirujanos y otros hospitales en la investigación, realizando estudios colaborativos con un elevado número de pacientes, que aumenten la validez científica de las conclusiones, acercándonos a la verdad. En dichas circunstancias, se pone de manifiesto la relevancia del apoyo por parte de las instituciones científico-sanitarias mediante becas y ayudas a la investigación, como pilar de los avances científicos al servicio de nuestros pacientes.

Brevemente, ¿en qué consiste tu investigación?
Presentamos aquí el proyecto para realizar un estudio prospectivo, de cohortes, multicéntrico, nacional, en pacientes sometidos a cirugía de cáncer gástrico mínimamente invasiva, utilizando gastrectomía laparoscópica asistida por robot con linfadenectomía (GAR) versus laparoscopia convencional (GL), con el objetivo principal de comparar la seguridad clínica y oncológica entre ambos procedimientos. Para ello analizaremos, como medida de seguridad clínica, las complicaciones perioperatorias y la pérdida de sangre intraoperatoria; y como medida de seguridad oncológica, el recuento de ganglios de la linfadenectomía y el margen de resección quirúrgica libre de tumor (R0). Además, nos proponemos objetivos secundarios que contemplan el análisis de diferencias entre ambos grupos en cuanto a parámetros intraoperatorios (tiempo quirúrgico, necesidad de conversión a cirugía abierta, número de cirujanos que participan en cada intervención, comodidad del cirujano durante la misma, curva de aprendizaje), parámetros de evolución postoperatoria y calidad de vida (tiempo hasta el inicio de la tolerancia oral, movilización del paciente, estancia hospitalaria, reingresos tras el alta) así como un estudio adicional de coste-utilidad. El estudio ha obtenido el aval de la Asociación Española de Cirujanos para su realización a nivel nacional. Cirujanos esofagogástricos expertos de toda España que se han mostrado interesados en participar en él y aportarán sus casos. Comenzaremos con un estudio de 1 año de seguimiento de resultados perioperatorios, para luego extenderlo a 5 años, donde se puedan evaluar parámetros de recidiva tumoral, supervivencia global y libre de enfermedad y calidad de vida a largo plazo.

¿En qué consiste tu investigación pero explicado de un punto de vista para un público general no médico?
Explicado de una forma sencilla y resumida, nuestro proyecto de investigación consiste en comparar los resultados entre pacientes operados de cáncer gástrico a los que se les extirpa el estómago y los ganglios utilizando el nuevo robot quirúrgico, frente a los resultados en los pacientes operados con la técnica laparoscópica convencional (sin robot). Aunque el robot quirúrgico tiene mejoras evidentes respecto a la laparoscopia convencional, como la mejor calidad de visión, mayor precisión y libertad de movimientos, la corrección del temblor, la posibilidad de que el cirujano opere cómodamente sentado en la consola, ... estas ventajas no están claramente demostradas que se traduzcan en mejores resultados en la evolución del paciente y pronóstico del cáncer; y todo ello unido a que se trata de una tecnología muy cara y cuyo montaje precisa más tiempo de preparación que la laparoscopia tradicional. Ya que se trata de una intervención bastante nueva, es necesario hacer estudios de calidad y con gran número de pacientes, para que los resultados nos permitan saber si el robot es al menos tan seguro como operar por laparoscopia, si hay beneficios claros sobre los pacientes y la evolución tras la operación del cáncer gástrico, y si finalmente, compensa el importante gasto económico, a la vista de unos mejores resultados de salud, pronóstico del cáncer, calidad y cantidad de vida. Asimismo, se podrán definir mejor las indicaciones y limitaciones de su aplicación. En este estudio hemos invitado a participar a todos los hospitales de España que realizan cirugía avanzada del cáncer gástrico con mínima invasión, tengan o no robot todavía en su centro. Así, cada cirujano experto aportará al estudio los pacientes que opera (bien por laparoscopia o bien por robótica), de manera que podemos reunir el mayor número de pacientes para obtener resultados que sean representativos de la situación actual del tema en España. Esto no se había realizado hasta ahora y se esperan obtener importantes respuestas científicas, válidas no sólo a nivel nacional, sino también extrapolables de forma global, comunicando los resultados de este estudio en revistas científicas de impacto internacional.

¿Por qué elegiste esta investigación?
Recientemente, la incursión de la tecnología robótica está revolucionando la cirugía con sus mejoras (visión, precisión, ergonomía...). Hasta la fecha, aproximadamente 7 de los hospitales de España disponen de robot quirúrgico, con una progresión imparable. Éste se está comenzando a utilizar en múltiples campos, entre los cuales figura el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. Sin embargo, no hay aún estudios de calidad sobre seguridad clínica y oncológica en esta patología. En el cáncer gástrico, cuyo pilar de tratamiento sigue siendo la resección quirúrgica, la gastrectomía con linfadenectomía robótica está creciendo más rápido que la evidencia científica que respalda sus resultados. Los estudios disponibles cuentan todavía con pocos casos, muchos correspondientes a la curva de aprendizaje de la robótica y la mayoría procedentes de países como China, Japón o Corea, cuyos aspectos y resultados epidemiológicos y quirúrgicos no son directamente trasladables a la población occidental. Así, la evidencia científica está yendo por detrás de la incursión de esta tecnología, por otro lado, altamente costosa y necesitada de una adecuada auditoría para dar respuesta a las incógnitas que se ciernen sobre la cirugía robótica del cáncer gástrico y valorar el verdadero impacto sobre el paciente y sistema sanitario. Hasta la fecha no hay estudios europeos que puedan dar respuesta a todas las cuestiones que están surgiendo respecto al papel de la robótica en el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. Por todo ello, y como cirujana especialmente implicada en la cirugía laparoscópica y robótica esofagogástrica, me planteé este ambicioso proyecto de diseñar un estudio prospectivo a nivel nacional que fuera recogiendo la experiencia progresiva en la cirugía robótica del cáncer gástrico en nuestro país y la comparara con la actual técnica de referencia mínimamente invasiva, que es la gastrectomía por vía laparoscópica. De los resultados de este trabajo podrán salir respuestas que definan el papel de la robótica en el cáncer gástrico, no sólo desde el punto de vista técnico, de seguridad y viabilidad, sino también desde el punto de vista de la repercusión real en la salud de los pacientes (clínica, oncológica, calidad de vida). A ello se une también el valor de la investigación como instrumento de gestión y auditoría de la implementación tecnológica en la cirugía, con respuestas que sirvan de argumento a las administraciones y de valiosa aplicación en las decisiones en política sanitaria y distribución de los recursos disponibles.

¿Dónde y cómo se podrán aplicar los resultados de esta investigación?
La gastrectomía asistida por robot (GAR) para el tratamiento del cáncer gástrico se está perfilando como una técnica mínimamente invasiva, que se espera que mejore aún más los buenos resultados de la gastrectomía laparoscópica (GL). Estas mejoras vendrían de la mano de una mejor visión del campo quirúrgico, ergonomía, precisión y libertad de movimientos, instrumentos angulados o sistema de control del temblor, entre otras. Sin embargo, es una tecnología de alto coste que pocos hospitales pueden permitirse. Todavía hay pocos estudios que comparen GAR y GL, y se trata principalmente de retrospectivos o series de casos, que no permiten sacar conclusiones sólidas. Esto está influyendo en la reticencia del sistema sanitario a adoptar plenamente la cirugía robótica, necesitada de una auditoria basada en estudios científicos de alta calidad que evalúen con solidez su viabilidad, seguridad y resultados. De confirmarse un balance positivo de la robótica en los pacientes con cáncer gástrico, este estudio podría contribuir a apoyar la toma de decisiones en la gestión de recursos para la implementación de esta tecnología en nuestros hospitales, así como una mejor definición de las indicaciones, limitaciones y ventajas en su aplicación. La adecuada auditoría de la tecnología robótica aplicada al cáncer gástrico permitirá orientar los esfuerzos tecnológicos y humanos a la optimización de su uso, bajo la premisa de búsqueda de un beneficio nítido sobre el paciente.

¿Qué podrá aportar esta investigación?
La escasa evidencia científica robusta sobre la seguridad clínica y oncológica de la cirugía robótica, las controversias sobre los supuestos beneficios y el elevado coste económico de estos dispositivos, está provocando las reticencias de la administración a aceptar y generalizar estos procedimientos. La importancia de este proyecto es doble al dirigir los objetivos, por un lado, a una nueva y costosa tecnología que está alcanzando nuestros hospitales rodeada de controversia sobre sus beneficios reales; y por otro lado, actuando sobre una patología para la que la mayoría de estudios disponibles todavía proceden de países orientales, en ocasiones poco aplicables al contexto occidental. 

Relevancia del estudio:

• El Estudio de Cohorte Nacional Multicéntrico de Gastrectomía Asistida por ROBOT versus Laparoscopia en Cáncer Gástrico (estudio ROBOTAG) es un estudio pionero en España.
• Pretende aportar evidencia sobre la viabilidad, seguridad y complicaciones, ventajas técnicas, resultados quirúrgicos y oncológicos a corto y largo plazo, calidad de vida, en el tratamiento del cáncer gástrico, que puedan justificar el incremento del coste y esfuerzo tecnológico que supone la cirugía robótica. 
• Se propone aunar toda la experiencia posible de los hospitales de España en cirugía mínimamente invasiva del cáncer gástrico, tanto laparoscópica como robótica 
• Aunque todavía son pocos los hospitales del país que tienen tecnología robótica y realizan este procedimiento, el objetivo es incluir el mayor número posible de centros nacionales en este estudio. Esto supone un importante esfuerzo, pero también respuestas de gran valor científico y repercusión en la aplicabilidad en nuestro entorno. 
• Se espera poder proporcionar una base científica para la toma de decisiones clínicas y de gestión, con un manejo más eficiente de los recursos sanitarios, tanto a nivel de gestión del Sistema Sanitario español como de forma extensiva en otros países, que fundamenten la difusión de esta tecnología en los hospitales con el fin de ofrecer a los pacientes la mejor opción quirúrgica en el tratamiento del cáncer gástrico. 
• Adicionalmente, este estudio ha sido seleccionado como el primer estudio/investigación que tendrá acceso al cuaderno de recogida de datos (CRD) electrónico del Servicio Canario de la Salud. 

Este proyecto es el fruto de la excelente colaboración entre la Fundación Canaria de Investigación Sanitaria y el Comité de Ética de la Investigación Clínica y con Medicamentos de la provincia de Las Palmas. Ello supone un gran logro al servicio de la investigación sanitaria en Canarias y un hito en este terreno, acorde con los progresos tecnológicos actuales, que sin duda, contribuirá a fomentar la generación de proyectos de I + D en Canarias, tan importantes para el progreso de nuestra sociedad.